Form Pendaftaran Penerimaan Calon Peserta Didik Baru
 
 

FORM PPDB RESMI

 
 
 

DATA PRIBADI SISWA
 
Biodata Siswa THN BUKU   1213
Nomor Formulir
1213.00546    NISN :  
Nama Panggilan  Hobby   Darah    Fisik    Tinggi/Berat   
Nama Lengkap        Warganegara     Bhs. Ibu      
Jenis Kelamin     Anak ke    , dari      bersaudara. Keterangan   
Jumlah Saudara      Saudara Kandung,     Saudara Tiri, dan      Saudara Angkat
Tempat/Tgl Lahir ,         
Agama
Tingal dgn  Jika lainnya, yaitu 
Alamat Tinggal   RT/RW      Kel.    Kec.    
Kota  Kode Pos  Jarak ke sekolah(Km) 
Telepon yg dpt dihubungi Tlp-1   Tlp-2   Emergency  HP  
 
Riwayat Kesehatan Siswa & Prestasi  
                  Mata                              Telinga                      Bicara                     Kaki                                Tangan                             IQ
Fisik            
Penyakit (3 bln terakhir)     Alergi terhadap      Kecelakaan yang menyebabkan dirawat     Thn   
Prestasi yg pernah diraih     Bidang       Tahun   Sebagai  
Beasiswa      Tahun   Sumber  

      |        
 
Biodata Orang Tua Kandung   
Nama Ayah    Tempat/Tgl Lahir          Agama 
Pendidikan           Ket. Jabatan   
Nama Instansi     Alamat    Tlp   Fax   URL   Email  
Penghasilan
Nama Ibu     Tempat/Tgl lahir          Agama 
Pendidikan           Ket. Jabatan   
Nama Instansi     Alamat   Tlp   Fax   URL   Email  
Penghasilan  
 
Biodata Wali (diisi jika siswa dibawah tanggungjawab Wali)   
Nama Wali-1     Tempat/Tgl Lahir          Agama 
Pendidikan           Ket. Jabatan   
Nama Instansi     Alamat   Tlp   Fax   URL   Email   
Penghasilan    
Nama Wali-2     Tempat/Tgl Lahir          Agama 
Pendidikan           Ket. Jabatan   
Nama Instansi     Alamat   Tlp   Fax   URL   Email  
Penghasilan    

DATA PRESTASI DAN ASAL SEKOLAH / PENDIDIKAN LAINNYA / DATA PINDAHAN

     
  Data Nilai  
Bidang Studi Kels III Kelas IV Kels V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
I II I II I II I II I II I II I II
  • Bahasa Indonesia
  • Bahasa Inggris
  • Matematika
  • IPA
  Data Asal Sekolah  
          Nama Sekolah/Kursus                Alamat         Lama Pendidikan             Tahun Lulus        Nomor Ijazah            Data Prestasi
1. TK/RA                           
2. SD/MI                         
3. SLTP/MTs                         
4. SLTA/MA                         
5. Kursus                 
6. Kursus                 
  Data Pindahan    
Nama Sekolah    Alamat   Tlp   Fax  Email 
Program/Jurusan   Kelas    Tahun    Alasan 
 
PILIHAN PROGRAM    
PILIHAN JURUSAN
BATAS AKHIR TGL GELOMBANG PENDAFTARAN TGL SEKARANG
 
Alasan Memilih
Kirim Foto (4X6)    

DATA QUISIONER

1 Keinginan melanjutkan sekolah karena  
2 Informasi tentang sekolah dari    
3 Tertarik karena    
4 Jarak Rumah ke sekolah    
Dengan mengisi form PSB/PPDB ini, maka kami tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan sekolah.